Nr sprawy: ............................. ...................................................
miejscowość i data
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego ..................................................... PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.....
Adres zameldowania (stały, czasowy) ...............................................................................................................
Adres pobytu (korespondencyjny) .....................................................................................................................
................................................................................................ telefon.................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Stopniu Niepełnosprawności
w Radomiu
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*
□ szkolenia,
□ odpowiedniego zatrudnienia,
□ korzystania z rehabilitacji,
□ korzystania z systemu pomocy społecznej,
□ konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
□ uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
□ korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji.
□ korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. l -Prawa o ruchu drogowym ze względu
na ograniczenia sprawności ruchowej
□ korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (jakich?) ....................................
..............................................................................................................................................................................
□ uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.
Uzasadnienie wniosku:
l. sytuacja społeczna: stan cywilny ........................................... stan rodzinny ................................................
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
- wykonywanie czynności samoobsługowych samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
- prowadzenie gospodarstwa domowego samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
- poruszanie się w środowisku samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne / wskazane / zbędne* (właściwe zakreślić)
(jakiego?) .......................................................................................................................................................
3. sytuacja zawodowa: wykształcenie ...............................................................................................................
/zawód. ............................................................. obecne zatrudnienie ..........................................................
Oświadczenia:*
1. Pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego renta / emerytura,*
od kiedy? ................................................................................................................................................
2. Aktualnie toczy się / nie toczy się* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim .....................................................................................................
3. Składałem(am) / nie składałem(am)* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności, jeżeli tak, to kiedy ........................................ z jakim skutkiem ............................................................
..................................................................................................................................................................
4. Mogę / nie mogę* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).
5. Posiadam ważne orzeczenie podać jakie ................................................................................................
..................................................................................................................................................................
które nie zawiera informacji, będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów.
6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
7. Posiadam / nie posiadam* ważne prawo jazdy/ pozwolenie na kierowanie tramwajami*
seria i numer .............................................. wydane przez ......................................................................
..................................................................................................................................................................
(podać organ, który wydał uprawnienia do kierowania pojazdami)
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM
FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE
NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
W załączeniu do wniosku przedkładam:
1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego w ciągu miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
2. Posiadaną dokumentację medyczną,
3. inne dokumenty, podać jakie ..................................................................................................................
........................................................
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności przez ..................................................................................................................................................................
......................................................
stwierdzenie własnoręcznego podpisu
przez pracownika socjalnego
*niepotrzebne skreślić
......................................................
podpis osoby zainteresowanej
|