|
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Imię i nazwisko dziecka.....................................................................................................
Nr PESEL dziecka.............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka.....................................................................................
Adres zamieszkania dziecka............................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka....................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka.............................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka............................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Radomiu
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
-zasiłku pielęgnacyjnego
-inne(jakie)……………………………………………………………………………………
Oświadczam, że
1.dziecko pobiera/ pobierało zasiłek pielęgnacyjny,
2.składano/ nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy………………………………………………………………………………………..
z jakim skutkiem……………………………………………………………………………
3.dziecko może/ nie może przybyć na badanie przedmiotowe( jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),
4.w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
Oświadczam że, zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku załączam posiadana dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.
………………………………………
(podpis przedstawiciela ustawowego dziecka)
|