WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Imię i nazwisko dziecka.....................................................................................................

Nr PESEL dziecka.............................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka.....................................................................................

Adres zamieszkania dziecka............................................................................................

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka....................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka.............................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka............................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Radomiu

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:

-zasiłku pielęgnacyjnego

-inne(jakie)……………………………………………………………………………………

Oświadczam, że

1.dziecko pobiera/ pobierało zasiłek pielęgnacyjny,

2.składano/ nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy………………………………………………………………………………………..

z jakim skutkiem……………………………………………………………………………

3.dziecko może/ nie może przybyć na badanie przedmiotowe( jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),

4.w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

Oświadczam że, zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Do wniosku załączam posiadana dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

………………………………………

(podpis przedstawiciela ustawowego dziecka)